Vaikų pulmonologija ir alergologija
2002 m. balandis, V tomas, Nr. 1-2 (pp.1641-1800)
|
Mažų vaikų plaučių funkcijos tyrimas pertraukiamuoju metodu
Miglė Klimantavičienė1, Arūnas Valiulis2, Remigijus Lapinskas3 Vilniaus universitetas1, Vilniaus Universiteto Vaikų ligų klinika, Vilnius2, Vilniaus universiteto Matematikos ir informatikos fakultetas, Vilnius3
Rint (pertraukiamojo kvėpavimo takų pasipriešinimo) matavimas - tai neinvazinis metodas, tinkantis mažų vaikų, nesugebančių tinkamai atlikti forsuoto iškvėpimo manevro, plaučių funkcijai tirti. Kvėpavimo takų pasipriešinimas natūraliai mažėja vaikui augant, bet padidėja esant kvėpavimo takų susiaurėjimui (obstrukcijai), sergant įvairiomis ligomis. Studijos tikslas buvo išmatuoti sveikų 2-7 metų vaikų kvėpavimo takų pasipriešinimą ir nustatyti virusinio rinito įtaką pasipriešinimui. Rint išmatuotas 270 vaikų, lankančių ikimokyklinio ugdymo įstaigą (135 berniukai ir 135 mergaitės), iš jų 213 sveikų vaikų ir 57 vaikai, sergantys virusiniu rinitu. Jų amžiaus vidurkis 4,56±1,14 metų (2-<7 metai). Vidutinė Rint reikšmė statistiškai patikimai nesiskyrė berniukų ir mergaičių grupėse (0,69 ir 0,71 kPa L-1 s atitinkamai), stipriausia koreliacija nustatyta tarp vidutinės Rint reikšmės ir ūgio; papildymas amžiaus ir lyties faktoriais nepatikslino priklausomybės. Palyginus sveikų ir sergančiųjų virusiniu rinitu Rint matavimus (vidutinis rezultatas gautas 0,690 ir 0,692 kPa L-1 s atitinkamai), nerasta patikimo skirtumo. Išvada: nustatyta, kad faktorius, geriausiai atspindintis sveiko individo prognozuojamą pertraukiamojo pasipriešinimo rezultatą, yra vaiko ūgis. Lytis bei sirgimas virusiniu rinitu nelėmė kvėpavimo takų pasipiriešinimo šioje amžiaus grupėje. |
|
T ląstelių funkcinis aktyvumas atopinės ir neatopinės vaikų astmos remisijos metu
Ingrida Pumputienė1, Regina Ėmužytė2, Regina Firantienė2, Kristina Verižnikovienė3, Vytas Tamošiūnas1 Imunologijos institutas1, Vilniaus Universiteto Pediatrijos centras2, VĮ Reabilitacijos centras "Aušveita"3, Vilnius
Pastaraisiais metais tyrinėtojai teigia, kad, sergant astma, kvėpavimo takuose vystosi nuolatinis uždegimas, kurio požymiai stebimi net kai ir nėra ligos simptomų. Alerginio uždegimo reguliacijoje pagrindinis vaidmuo tenka T ląstelėms ir jų išskiriamiems mediatoriams, todėl mūsų tyrimo tikslas buvo nustatyti atopine ir neatopine astma sergančių vaikų periferinio kraujo T ląstelių aktyvumą ligos remisijos metu, tiriant T ląstelių proliferacijos aktyvumą po stimuliacijos in vitro ir tIL-2R, IL-2 ir IL-4 koncentraciją kraujo serume. Ištyrus 28 atopine astmą, 14 neatopine astma sergančių ir 13 sveikų vaikų, nustatytas padidėjęs atopine astma sergančių vaikų T ląstelių proliferacijos aktyvumas po stimuliacijos fitohemagliutininu in vitro, palyginus su neatopine astma sergančių ligonių (p<0,05) ir sveikų vaikų (p<0,001) šių ląstelių proliferacijos aktyvumu. Neatopine astma sergančių ligonių T ląstelių proliferacinis aktyvumas buvo taip pat padidėjęs (p<0,01), lyginant su sveikų vaikų T ląstelių proliferaciniu aktyvumu. Nustatyta padidėjusi tIL-2R koncentracija atopine astma sergančių vaikų kraujo serume, palyginus su šio receptoriaus kiekiu sveikų vaikų kraujo serume (p<0,05) įrodo padidėjusį šių ligonių T ląstelių aktyvumą in vivo ligos remisijos metu. Th1 ląstelių sekretuojamo IL-2 koncentracija buvo didesnė atopine astma sergančių ligonių (p<0,05) ir neatopine astma sergančių ligonių (p<0,05) kraujo serume nei sveikų vaikų kraujo serume. Th2 ląstelių sekretuojamo IL-4 kiekis atopine ir neatopine astma sergančių vaikų kraujo serume ligos remisijos metu buvo nepakitusi. |
|
Haemophilus influenzae paplitimas vaikų, lankančių lopšelius-darželius, nosiaryklėje 1999 ir 2001 metais
Petras Kaltenis, Jolanta Bernatonienė, Gina Bernatonienė, Einar Hjaltested1, Helga Erlendsdottir1, Karl Kristinsson1, Asgeri haraldsson1 Respublikinės Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Pediatrijos klinika ir Mikrobiologijos laboratorija, Vilnius; Islandijos universiteto ligoninės Pediatrijos klinika ir Mikrobiologijos skyrius1, Reikjavikas, Islandija
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis yra dažniausi vaikų viršutinių bei apatinių kvėpavimo takų ligų sukėlėjai. Pradžioje šie mikroorganizmai kolonizuoja vaikų nosiaryklę. Veikiant daugeliui nepalankių faktorių, šios bakterijos gali plisti ir sukelti ne tik vietinį uždegimą (sinusitą, tonzilitą, viduriniosios ausies uždegimą), bei ir invazinę ligą (pneumoniją, meningitą, sepsį). 1999 ir 2001 m. vienu metu Lietuvoje ir Islandijoje tyrėme, kaip dažnai minėti kvėpavimo takų ligų sukėlėjai kolonizuoja vaikų, lankančių lopšelius-darželius, nosiaryklę, koks jų jautrumas dažniausiai vartojamiems antibiotikams. Šis tyrimas buvo atliekamas 1999 m. ir 2001 m.vasario-kovo mėnesiais. 1999 m. ištyrėme 508 vaikus, o 2001 m. - 516 vaikų, lankančių Vilniaus miesto lopšelius-darželius. Vidutinis tirtų vaikų amžius 1999 ir 2001 m. buvo panašus (atitinkamai 4,2 ir 4,7 metų). Berniukų ir mergaičių skaičius 1999 m. buvo beveik vienodas, o 2001 m. berniukų buvo daugiau (64 proc.). Tyrėme, ar bandiniuose neauga dažniausi kvėpavimo takų ligų sukėlėjai - streptococcus pneumonae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ir streptococcus pyogenes. Tiriamąją medžiagą ėmėme pro nosį nuo užpakalinės nosiaryklės sienelės specialiu vienkartiniu tamponu su transportine terpe. Laboratorijoje bandiniai buvo sėjami į selektyvias mitybines terpes. Šiame straipsnyje pateikiame H.influenzae bakterijų tyrimo rezultatus. Gauti duomenys parodė, kad 1999 m. 68 proc. vaikų nosiaryklė buvo kolonizuota H.influenzae bakterijų, o 2001 m. - 55 proc. Iš visų H.influenzae tipų 1999 m. b serotipas nustatytas 7 proc., o 2001 m. 8,7 proc. 1999 m. beta laktamazę gamino 3,5 proc. H.influenzae padermių, o 2001m. tik 0,7 proc. Minėtais dviem laikotarpiais ištyrėme ir palyginome H.influenzae mikroorganizmų jautrumą antibiotikams. Nustatyta, kad tiek 1999 m., tiek 2001 m. didžioji dauguma H.influenzae padermių buvo jautrios ampicilinui, azitromicinui ir cefuroksimui. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad 1999 ir 2001 metais bakterijų jautrumas daugumai antimikrobinių vaistų buvo panašus (išskyrus eritromicinui ir tetraciklinui). |
|
Odos lopo mėginio diagnostinė reikšmė vaikams, sergantiems atopiniu dermatitu
Odilija Rudzevičienė, Irena Narkevičiūtė Vilniaus universiteto Pediatrijos centras, Vilnius
Moksliniai tyrimai parodė, kad atopinis dermatititas yra susijęs su maisto alergija, ypač mažiems vaikams. Mūsų darbo tikslas buvo įvertinti odos lopo mėginio reikšmę ankstyvai mažų vaikų, sergančių atopiniu dermatitu, maisto alergijos diagnostikai, palyginti bendrojo IgE kiekį kraujo serume esant teigiamiems odos dūrio ir lopo mėginiams. Ištyrėme 33 vaikus nuo 2 iki 27 mėn. amžiaus (vidurikis 9,9 mėn.), sergančius atopiniu dermatitu 1-24 mėn. (vidurkis 7,1 mėn.). Visiems vaikams buvo ištirtas bendrojo IgE kiekis kraujo serume. Odos dūrio ir lopo mėginius atlikome 33 vaikams su natyviniu karvės pienu, o 28 - su natyviniais kiaušinio baltymo ir sojos alergenais. Tyrimų rezultatai parodė, kad dažniau buvo teigiami tik dūrio (bendrojo IgE kiekis 34,6-500 IU/ml, vid. - 308,9), 16 - tik lopo (bendrojo IgE kiekis 4-125 IU/ml, vid. 30,8), 8 - abu mėginiai (bendrojo IgE kiekis 41-249,6 IU/ml, vid. 133,1), o vidutinio bendrojo IgE kiekio skirtumai šiuose pogrupiuose buvo statistiškai rekšmingi. Vaikams, sergantimes atopiniu dermatitu, odo lopo mėginiai su maisto alergenais turi svarbią diagnostinę vertę. Šį metodą savo klinikinėje praktikoje turėtų plačiau taikyti Lietuvos alergologai, ypač mažiems vaikams, kuriems yra normalus bendrojo IgE kiekis kraujo serume ir neigiami odo dėrio mėginiai. |
|
Sergančiųjų bronchų astma gyvenimo kokybė ir spirometrija
Aleksandras Balbieris Vilniaus universiteto pulmonologijos ir alergologijos klinika, Vilnius
Buvo ištirti 601 bronchų astma sergantys pacientai, įvertinant jų gyvenimo kokybę (GK), naudojanš Šv. George ligoninės pulmonologinę anketą (ŠGPA) bei atliekant standartinę spiromentriją. Nustatyti anketos duomenų ryšiai su tirtais spirometrijos rodikliais. Gautos geros koreliacijos tarp ŠGPA SUMINIO rodiklio ir spirometrijos rodiklių FEV1/FVC bei FEV1proc.; vidutinės arp DALYVUMO, VEIKLUMO ir abiejų spirometrijos rodiklių; SIMPTOMAI nepakankamai koreliavo su tirtais rodikliais. Pagal ligos SIMPTOMŲ įtaką GK, pacientai savo būklę įvertina kaip sunkesnę, nei nustatytų medikai, vertindami spirmetrijos duomenis. GK sutrikimo ryšį su objektyvia būkle geriausiai atspindi SUMINIS rodiklis. Funkciniai plaučių tūriai (FVC) su ŠGPA rodikliais nekoreliuoja. |
|
Įgimtos steplės atrezijos chirurginio gydymo komplikacijos
Pranas Gurskas, Benjaminas Siaurusaitis Respublikinė Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto Vaikų chirurgijos klinika, Vilnius
Tyrimo tikslas - išanalizuoti įgimtos stemplės atrezijos chirurginio gydymo komplikacijas, jų priežastis ir gydymo metodus. 1986-2000 m. Respublikinėje Vilniaus universtetinėje vaikų ligoninėje operuoti 147 ligniai. 112 naujagimių atlikta pirminė stepmlės anastomozė, o 14 - vėlyvoji pirminė stemplės anastomozė 2-6 mėn. amžiaus po mechnininio viršutinio stemplės galo bužavimo. Dažniausia pooperacinė komplikacija buvo anastomozės siūlių nesandarumas, kurio priežastys - anastomozės siūlių itempimas, ankstyva ekstubacija ir pakartotinos intubacijos. Vėlesnė komplikacija - stemplės susiaurėjimas anastomozės vietoje - sėkmingai gydomas bužuojant stemplę. |
|
Vaikų čiobrialiaukės navikai
Stanislovas Maknavičius, Benjaminas Siaurusaitis Respublikinė Vilniaus universitetinė vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto Vaikų chirurgijos klinika, Vilnius
Ištyrėme 25 vaikų, gydytų dėl čiobrialiaukės (15) ir kitos priekinio tarpuplaučio patologijos klinikinius požymius, diagnostikos metodų tikslumą, operacinio gydymo metodus bei navikų pobūdį. Tyrimo tikslas - nustatyti šios patologijos diagnostikos ir chirurginio gydymo taktiką. Nustatant tikslią diagnozę, be šiuolaikinių tyrimų (echoskopijos, KT, MR, biochiminių tyrimų), rekomenduojame atlikti operacinę biopsiją ar mediastinotomiją. Pagrindinės indikacijos operacijai - diagnozavus naviką ar cistą arba įtariant piktybinį naviką. Ši indikacija labai svarbi, nes 40 proc. ligonių, o 8-16 metų vaikai - 50 proc. buvo diagnozuoti piktybiniai navikai. Retesnės indikacijos - kvėpavimo takų kompresija, obstrukcija, kvėpavimo nepakankamumas, myasthenia gravis. |
|
Mokinių jautrumas tuberkulinui ir infekuotumas tuberkuliozės mikobakterijomis Radviliškio rajone
Danė Šlapkauskaitė1, Jura Vladas Vaitkevičius1, Elena Sučilienė2, Vilma Rasiulienė2, Violeta Klugienė2 Šiaulių universitetas1, Šiauliai; Radviliškio konsultacinė poliklinika2, Radviliškis
Palygintas mokinių jautrumas tuberkulinui Radviliškio rajone skirtingomis epidemiologinėmis sąlygomis 1977 ir 2000 m., kiekybiškai patikimo skirtumo nerasta. 7-mečių ir paauglių infekuotumas TM atitinkamai 6,5±5,25 ir 14,3±4,7 procento. Tuberkuliozės infekcijos plitimas ir jautrumas tubekulioze sergančių suaugusiųjų šeimose priklauso nuo mažėjančio vaikų skaičiaus atvira tuberkulioze sergančių suaugusiųjų šeimose negu nuo bendro sergamumo tuberkulioze padidėjimo rajone. |
|
Sepsio terminologija ir diagnostika
Virginija Žilinskaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika, Vilnius
Iki šiol buvo naudojami įvairūs sepsio apibrėžimai, dėl ko būdavo daug painiavos. 1991 metais Amerikos krūtinės ląstos gydytojų bei intensyviosios terapijos draugijų sutarimo konferencijos metu buvo pasiūlyti nauji terminai apibrėžti ligonio būklę, esant įvairiai infekcinio proceso stadijai. Tai būtų bakteremija, sepsis, sunkus sepsis, sepsinis šokas ir dauginis organų disfunkcijos sindromas. Konferencija taip pat pasiūlė naują terminą - sisteminio uždegimo atsako sindromą (angl. Systemic Inflammatorų Response Sydrome). Šis sindromas apibūdina uždegiminio atsako išplitimą, o uždegimo priežastys gali būti labai įvairūs stimulai - infekcija, pankreatitas, traumos, nudegimai ir kt. Sepsis yra sisteminis uždegiminis atsakas į infekciją. Nė vienas klinikinis ar laboratorinis parametras univesaliai neidentifikuoja sepsio. Ne visi sepsiu sergantys ligoniai serga vienodai: sepsis, sunkus sepsis ir sepsinis šokas nusako ligos proceso laipsnius, kurie pasireiškia gyvybinių funkcijų, laboratorinių parametrų, hipoperfuzijos ir organų funkcijos pokyčių kombinacijomis. Perėjimas nuo sepsio prie sunkaus sepsio ir sepsinio šoko koreliuoja su didėjančia organų disfunkcija ir mirtingumu. Nustatyti infekcijos šaltinį diagnozuoti sepsį reikia kiek galima greičiau, tai leis laiku pradėti adekvatų antibakterinį gydymą bei chirurgines intervencijas, taip pat nuspėti ligos progresavimą, organų disfunkciją ir mirtingumą. Ankstyvai sepsio diagnostikai be klinikinių požymių ir infekcijos židinio nustatymo, didelę reikšmę turi aktyviosios fazės proteinų, ypač prokalcitonino, kiekio nustatymas kraujo serume. |
|
Vaikų išorinio kvėpavimo ištyrimo raida
Juozapas Butkus, Daiva Žukauskienė Vilniaus universiteto Bendrosios terapijo ir reumatologijos klinika, Respublikinė Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Vaikų chirurgijos klinika, Vilnius
Darbe pateikiame sveikų vaikų autentiškas spirogramas, užrašytas SG-IM spirografu. Supažindiname su spirogramų rodikliais, skaičiavimu bei reikšme. Palyginame XX a. 7-ojo dešimtmečio spirografinį tyrimą su dabartiniu ištobulėjusiu ir tapusiu daug paprastesniu, prieinamesniu, kompiuterizuotu išorinio kvėpavimo funkcjios tyrimu ir vertinimu. Manome, kad pateiktos spirogramos padės geriau suprasti kompiuterizuotų aparatų pateikiamą kvėpavimo parametrų esmę. |
|
Peroralinė imunoterapija - injekcinės imunoterapijos alternatyva?
Andre Pradalier1, Marius Zolubas2 Certre d'Allergie de l'Ouest Parisien, Paryžius, Prancūzija1; Jūrininkų ligoninė, Klaipėda2
Straipsnyje analizuojama šiandien egzistuojanti informacija apie santykinai naują specifinės imunoterapijos būdą - peroralinę imunoterapiją. Nors šio gydymo mechnizmai nėra iki galo aiškūs, manoma, kad peroralinė imunoterapija gali būti patogi, o svarbiausia, saugi injekcinės imunoterapijos alternatyva. Aprašomi atliktų studijų rezultatai, metodo indikacijos ir perspektyvos |
|
Alerginių ligų gydymas desloratadinu: nuo farmakologijos iki klinikinių tyrimų
Jūratė Staikūnienė Kauon medicinos universiteto Pulmonologijos ir imunologijos klinika, Kaunas
Alerginis rinitas ir astma, lėtinė idiopatinė dilgėlinė yra ligos, kurių išsivystymui reikšingas alerginis uždegimas. Histaminas yra svarbus alerginio uždegimo mediatorius, todėl jau daugelį metų šias ligas gydo H1 receptorių blokatoriais. Išaiškinus alerginio uždegimo kaskados imunines efektorines ląsteles, mediatorius ir jų patofiziologinį poveikį, pasikeitė požiūris į šių ligų gydymą. Gydymo taikiniais tampa ne tik efektorinės uždegimo ląstelės, jų mediatoriai ir receptoriai, bet ir adhezijos molekulės. Sukurtas naujas antihistamininis vaistas - desloratadinas, kuris yra stiprus ir selektyvus H1 receptorių antagonistas, turintis naujų priešalerginių ir priešuždegiminių savybių, slopinantis daugelį alerginio uždegimo kaskados grandžių. Šis naujas neslopinantis antihistamininis vaistas rekšmingai sumažina sezoninio alerginio rinito simptomus, tarp jų nosies užburkimą, kitus polinozės ir gretutinės astmos požymius, sumažina beta 2 agonistų poreikį, pagerina sergančiųjų gyvenimo kokybę. Klinikiniais tyrimais įrodytas desloratadino efektyvumas, gydant lėtinę idiopatinę dilgėlinę. Šis vaistas veikė greitai ir ilgai, nepageidaujamų reakcijų nesukėlė dažniau negu placebas. |
|
Vaikų astmos fenotipai
Andrew Bush Londono karališkoji Bromptono ligoninė, Londonas, Didžioji Britanija
Terminu "astminis sindromas" apibūdinami keletas susirgimų, kuriems būdinga kosulio, švokštimo ir dusimo kombinacija. Vyresniems vaikams klintama kvėpavimo takų obstrukcija pasireiškia iškvėpiamos didžiausios oro srovės greičio kitimu einant laikui ar gydant, didžiausio oro srovės greičio sumažėjimas fizinio krūvio metu ir teigiamu metacholino mėginiu. Tai lemia keletas būklių, tokių kaip bronchų reaktyvumas, kvėpavimo takų uždegimas ir to padarinys - kvėpavimo takų kalibro ar pralaidumo pakitimai. Tai svarbu ne tik dėl akadeiminių tikslų, bei būtina ir skiriant tinkamą gydymą. Atopiškam vaikui, turinčiam virusinio kvėpavimo takų susirgimo simptomų, patofiziologijoje svarbios T ląstelės bei eozinofilų sukeliamas kvėpavimo takų uždegimas. Tai verčia galvoti, kad būtinas ankstyvas gydymas inhaliaciniais kortikosteroidais, norint išvengti kvėpavimo takų remodeliavimosi ir pasiekti optimalų geros plaučių funkcijos laiką. Neatopiškių kūdikių švokštimo po virusinės infekcijos patofiziologija yra kitokia. Šiems kūdikiams būdinga pakitusi plaučių veikla iš karto po gimimo, dar prieš pirmą virusinio švokštimo epizodą, kai bronchų hiperreaktyvumas ar kvvėpavimo takų uždegimas nėra tipiškas. Atsakas į inhaliacinius kortikosteroidus labai prastas. Šiuo metu daugeliui švokščiančių kūdikių neįmanoma prognozuoti, ar liga vystytis pagal bronchų astmos scenarijų. Gydant pobronchiolitinės astmos sindromą inhaliaciniais kortikosteroidais taip pat gaunamas blogas atsakas. Tai galima paaiškinti blogesne kvėpavimo takų veikla prieš susirgimą, nors ją dar pablogina atopija. Fenotipui specifinis gydymas taip pat svarbus vyresniems vaikams, tačiau tai aprašyta kitame straipsnyje. Astma - tai keletas ligų, todėl dėmensys, skirtas skirtingiems klinikiniams fenotipams, o ne aklas gydymo vadovų, paremtų didelėmis heterogeninėmis grupėmis, sekimas, gali būti pagrindinis skiriant racionalų individualų gydymą. |
|
Vaikų astmos kaukės
Andrew Bush Londono karališkoji Bromptono ligoninė, Londonas, Didžioji Britanija
Dažniausiai kosintiems ir/ar švokščiantiems vaikams arba diagnozuojama astma, arba nustatoma, kad jie yra normalūs, tačiau čia gali slypėti ir kita rimta liga. Kalbama apie lėtinio plautinio sepsio atvejus, tokius kaip cistinė fibrozė, įgimtas plaučių ligas, taip pat ir viršutinių kvėpavimo takų ligas, kvėpavimo takų obstrukciją nenormaliomis kraujagyslėmis, stemplės ligas ir kai kurias kitas retas būkles. Vaikai turėtų būti atrinkti tolimesniam tyrimui, remiantis nuodugniai surinka anamneze ir apžiūra. Svarbus būdingų simptomų rinkinys, ligos pradžio laikas, atsakas į gydymą. Specifiniai klinikiniai požymiai, į kuriuos rekėtų atkreipti dėmesį, yra "būgno lazdelės" pirštai, ryški krūtinės ląstos deformacija, neįprasti auskultaciniai požymiai ir širdies ar sisteminės ligos požymiai. Tai gali būti papildyta krūtinės ląstos rediografija ir, jei vaikas pakankamai didelis, paprasčiausiais plaučių funkcijos testais. Tolimesnių tyrimų reikės tik labai mažai daliai kosinčių ir švokščiančių vaikų, jie turėtų būti specifiški pagal anamezės ir tyrimų rezultatus. |
|
Gyvybei grėsminga astma: bronchoskopiniai tyrimai
Andrew Bush Londono karališkoji Bromptono ligoninė, Londonas, Didžioji Britanija
Endobronchinė biopsija - tai saugi procedūra vaikams. Ją nenusižengiant etikos reikalavimams galima atlikti kaip papildomą procedūrą vaikams moksliniai tikslais ar tuo metu, kai vaikas intubuotas dėl kitų priežasčių. Endobronchinės biopsijos metu gaunama vertinga informacija apie bronchų astmą sukeliančius veiksnius, taip pat ir apie kitas kvėpavimo sistemos ligas. |
|
Paieška internete:
|
