Prof. Algimantas Raugalė

Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikos vadovas

Vilniaus pediatrų draugijos pirmininkas

Prof. Vytautas Usonis

Lietuvos pediatrų draugijos pirmininkas

Prof. Arūnas Valiulis

Lietuvos vaikų pulmonologų draugijos pirmininkas

Antakalnio g. 57, Vilnius

Tel. / faksas: (5) 2344203

El. paštas: arval@takas.lt 

DĖL RUOŠIAMŲ REKOMENDACIJŲ “Suaugusiųjų ir vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas ambulatorinėmis sąlygomis kompensuojamais vaistais”

            ĮVERTINUS tai, kad

• 2003 m. balandžio mėn. Vilniuje buvo pristatytas Lietuvos vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo sutarimas (Įrodymais pagrįstos metodinės rekomendacijos gydytojams), kurį kartu ruošė Lietuvos vaikų pulmonologų draugija, Lietuvos pediatrų draugija, Lietuvos vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų draugija, Vilniaus universitetas ir Kauno medicinos universitetas. Tai pirmosios įrodymais (multicentrinių randomizuotų tyrimų sistemine analize) pagrįstos vaikų pneumonijų metodinės rekomendacijos, paruoštos pagal ES standartus. Darbo grupėje dalyvavo analogiškų Britų metodinių rekomendacijų autoriai. Vaikų pneumonijų metodinės rekomendacijos buvo aprobuotos pagrindinių Lietuvos draugijų, jungiančių gydytojus, gydančius pneumonija sergančius vaikus.

• Lietuvoje plaučių uždegimu per metus vidutiniškai serga 3 proc. vaikų, Vakarų Europos šalyse vidutiniškai 2,2 proc. Pneumonijos hiperdiagnostikos Lietuvoje nėra, diagnozuojamų per metus atvejų skaičius per pastaruosius 3 metus nedidėja. Įtraukus pneumoniją į kompensuojamų iš PSDF lėšų ligų sąrašą ir sudarius galimybę efektyviai ją gydyti ambulatoriškai, ligoninėje gydomų vaikų dalis sumažėjo nuo 90 proc. iki 40 proc. (Europos Sąjungos vidurkis 15 proc.), tuo pačiu metu komplikacijų ar mirties atvejų skaičius nepadidėjo (per metus miršta apie 15 vaikų). Tai pasiekta bendrai dirbant vaikų pulmonologams, pediatrams, bendrosios praktikos gydytojams.

• 2003 m. kovo 26 d. p. J.Kumpienės įsakymu (Nr. 1 – 35) sudaryta Sveikatos apsaugos ministerijos darbo grupė (Nargėla R., Sakalauskas R., Razgauskas E., Taminskas A.) ruošti rekomendacijas “Suaugusiųjų ir vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas ambulatorinėmis sąlygomis kompensuojamais vaistais”, neįtraukiant į ją vaikų pulmonologų ir pediatrų atstovų. Nors Lietuvos SAM yra 2 specialistai konsultantai vaikų pulmonologijai, nei vienas iš jų taip pat nebuvo įtrauktas į darbo grupės sudėtį.

• Po kreipimosi į Lietuvos Sveikatos apsaugos ministrą (2003 10 21) vaikų pulmonologų atstovas buvo pakviestas į darbo grupės posėdį (2003 11 26) ir supažindintas su baigiamomis ruošti rekomendacijomis “Suaugusiųjų ir vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas ambulatorinėmis sąlygomis kompensuojamais vaistais”. Iki tol buvo vengiama viešumo, atsisakoma supažindinti su rekomendacijomis ar jų dalimi, skirta vaikų pneumonijų diagnostikai ir gydymui. 

• SAM rekomendacijų darbo grupės paruoštame projekte siūloma pneumonijų diagnostika (4.4.) paini ir neaiški. Neišskirtos diagnostinių kriterijų grupės (turėtų būti trys). Nėra klinikinių požymių hierarchijos (diagnostinė svarba ir požymio ankstyvumas), todėl diagnostikai svarbūs simptomai pasimeta tarp tokių, kaip “kriuksėjimas” ar “nosies paraudimas”. Skyriuje “Pneumonijos diagnostikos principai” išvardinti dažniausi simptomai (lentelė 1) visiškai netinka vaikams, nors pateikti kaip bendri suaugusiems ir vaikams. 

• Vaikų sunkios pneumonijos požymiai (lentelė 4) abejotini arba sunkiai įvertinami pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, nėra požymių hierarchijos, palyginimui nepateikti nesunkios (tokią ambulatoriškai ir gydo pediatras arba bendrosios praktikos gydytojas) pneumonijos požymiai. Pateikta lentelė “Dažniausi vaikų pneumonijos sukėlėjai (mažėjančiu dažniu)” neatitinka Lietuvoje įprasto vaikų grupavimo pagal amžių o dažniausiai tikėtini sukėlėjai – paskelbtų pneumonijų etiologijos tyrimų duomenų. 

• Rekomendacijose trūksta lentelės, kurioje būtų nurodytos Mantoux reakcijos atlikimo pneumonija sergančiam vaikui indikacijos. Tai svarbu ankstyvai tuberkuliozės diagnostikai, kuri reikalauja kitokio gydymo ir slaugos.

• Rekomendacijų autorių nuomone pneumonijos diagnostikai ambulatorinėmis sąlygomis būtinas rentgenologinis plaučių parenchimos infiltracijos patvirtinimas: “…šis kriterijus yra būtinas patvirtinant pneumonijos diagnozę” (4.1.3.). Mums nežinomos tarptautinės arba nacionalinės pneumonijų rekomendacijos, kuriose rentgenologinis patvirtinimas būtų įrašytas būtina sąlyga ambulatorinei vaikų pneumonijos diagnostikai. Plaučių parenchimos infiltracija nėra ankstyvas pneumonijos požymis ir pirmą – antrą sirgimo dieną jo gali nebūti. Ką turėtų daryti pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojas – kartoti rentgeno nuotrauką po dviejų dienų ar gydyti ligonį kaip sergantį bronchitu? Ką daryti su pacientais, kurie gyvena kaimo vietovėse, suserga savaitgaliais arba paciento tėvai neduoda sutikimo atlikti rentgenologinį tyrimą? Vietoje to gavus autorių sutikimą reikėjo perrašyti dabar Lietuvoje galiojančio vaikų pulmonologų ir pediatrų draugijų paruošto sutarimo lentelę, kurioje nurodomi atvejai, kada rentgenologinis tyrimas būtinas (vaikas iki 1 metų, sunki eiga, nėra atsako į paskirtą gydymą pirmas dvi paras, gretutinės lėtinės ligos, serga pakartotinai vienerių metų bėgyje, kt.).

• Indikacijos hospitalizacijai (6 lentelė) nelogiškos ir sunkiai suprantamos. Pavyzdžiui, siūloma vežti į ligoninę “įtariant stafilokokinę pneumoniją”, tačiau niekur neaprašoma, kokie tos pneumonijos klinikiniai požymiai. Galima tik tikėtis, kad pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojas nustatys etiologiją, pavyzdžiui, pažiūrėjęs ligoniui į akis. Kitos taip pat abstrakčios indikacijos: “aspiracinė pneumonija”, “skystis pleuros ertmėje”. 

• Vienintelėje vaikų bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui naudojamų vaistų lentelėje pateikta informacija apie 5 iš 14 kompensuojamųjų vaistų kainyne (2003 08 11, įsakymas Nr. V – 483) įrašytų antibiotikų, skirtų plaučių uždegimo gydymui. Neaišku, kaip gydyti kitais, į lentelę neįrašytais antibiotikais ir ar galima juos naudoti? Neaišku, ar kai kurie antibiotikai neįrašyti todėl, kad yra pigesni už paminėtuosius ar dėl kitų priežasčių? 

• Vaistų pasirinkimas pneumonijos gydymui ambulatorinėje praktikoje priklauso nuo labiausiai tikėtino sukėlėjo. Skirtingi sukėlėjai dažniausiai tampa pneumonijų priežastimi kūdikiams, 1 – 5 m. ir 6 – 18 m. amžiaus vaikams. Todėl turėjo būti paruoštos mažiausiai dvi skirtingos pneumonijos gydymo lentelės ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikams.

• Skyriuje “Pneumonijos gydymo principai” rašoma, kad “gydymas turi atitikti pneumonijos klinikinį sindromą ir sunkumą” (5.1.), tačiau rekomendacijose randame tik “tipinės” ir “atipinės” pneumonijos aprašus. Tuo tarpu vaikų, ypač ikimokykliniame amžiuje, pneumonija dažniausiai yra virusinės etiologijos. Nei žodžio apie tai, ką gi daryti bendrosios praktikos gydytojui, jeigu pneumoniją sukėlė mišri infekcija (pavyzdžiui, tipinė ir atipinė) ir klinika neatitinka nei vieno iš aprašų? Daugelio tyrimų duomenimis mišri infekcija sukelia iki 40 – 60 proc. visų pneumonijų.

• Išrašant iš stacionaro rekomenduojama “…tolesniam ambulatoriniam gydymui skirti tos pat, kurios buvo skirta intraveniškai stacionare, ar kitos grupės, bet atitinkamo veikimo spektro geriamų antibiotikų” (5.5.). Stacionare pneumoniją dažniausiai gydome benzilpenicilinu. Mes nežinome tarptautinių ar nacionalinių rekomendacijų, kuriose ambulatoriniam vaikų pneumonijų gydymui būtų rekomenduojamas penicilinas per os. Nieko neparašyta apie antrą, dažniausiai kitos farmakologinės grupės, antibiotiko kursą, kuris būtinas baigiant gydyti iš stacionaro išrašytą vaiką, sirgusį sunkia pneumonija.

• Rekomendacijų autoriai siūlo, kad “antibakterinis gydymas tęsiamas 72 val. po to, kai normalizuojasi ligonio temperatūra” (5.5.). Neaišku – ar tai “universalus” reikalavimas, tinkantis gydant tiek lengvą, tiek ir sunkią pneumoniją? O kaip gydyti “atipinę” pneumoniją, kai pacientas dažniausiai visai nekarščiuoja? 

• 4 iš 5 pneumonijų gydymui rekomenduojamų vaistų dozės nurodytos neteisingai, nenurodytos maksimalios leistinos paros dozės, rekomenduojama gydymo trukmė, antibiotiko keitimo kriterijai nebaigus gydymo kurso. Neaiškus vaistų pasirinkimo eiliškumas ambulatorinėje praktikoje – kada pradėti gydyti aminopenicilinu, kada aminopenicilinu su beta laktamazių inhibitoriumi ar antros kartos cefalosporinu? Nieko neparašyta, kada ir kaip gydytojas turi įvertinti atsaką į gydymą. Skatinimas be deramų alternatyvų rinktis plataus veikimo spektro, ekologiškai pavojingus antibiotikus neatitinka Lietuvoje atliktų tyrimų, skirtų vaikų pneumonijų etiologijai ir bakterijų rezistentiškumui, duomenų. 

            KONSTATUOJAME, kad darbo grupės rekomendacijų projektas “Suaugusiųjų ir vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos diagnostika ir gydymas ambulatorinėmis sąlygomis kompensuojamais vaistais” (12 psl.) paruoštas nekvalifikuotai ir jam tapus Lietuvos SAM teisiniu dokumentu iškiltų pavojus plaučių uždegimu sergančių Lietuvos žmonių sveikatai ir gyvybei.

            PRAŠOME panaikinti šią darbo grupę ir jos vietoje sudaryti dvi atskiras darbo grupes, kurios ruoštų suaugusiųjų bei vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo ambulatorinėmis sąlygomis rekomendacijas, įtraukiant vaikų pulmonologų, pediatrų ir bendrosios praktikos gydytojų draugijų atstovus.

Pagarbiai,

Prof. Algimantas Raugalė

Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikos vadovas

Vilniaus pediatrų draugijos pirmininkas

Prof. Vytautas Usonis

Lietuvos pediatrų draugijos pirmininkas

Prof. Arūnas Valiulis

Lietuvos vaikų pulmonologų draugijos pirmininkas

Patvirtinta draugijos Valdybos posėdyje 2003 12 01

Atgal

English version

Webmaster     

Copyright © 2000 Lithuanian Paediatric Respiratory Society